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济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

发布时间:2013-06-07  来源:http://www.jcyhr.com/news/48.html

  第一条 根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。
    第二条 已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续,参加我市基本医疗保险的单位,应当持登记证书副本,到驻地的市、县(市)、长清区社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
    第三条 用人单位的参保人员发生增减时,应当于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理增减手续。
    职工退休时,用人单位应当持职工档案、退休审批表、基本医疗保险证卡于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理待遇变更手续。
    第四条   职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。
    第五条 达到国家规定的退休年龄(含缓退)办理退休手续的人员,符合基本医疗保险缴费年限的,从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
  经批准办理缓退手续的,缓退期间享受在职职工基本医疗保险待遇。
    第六条 参保单位补缴欠费后,其参保人自次月起恢复享受待遇,欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
    第七条 《暂行办法》第七条所称困难单位,是指已停产半年以上的,或者连续三年亏损的,或者职工工资停发半年和欠缴养老保险费半年以上的。
    《暂行办法》第二十一条所称历年缴费较好的单位,是指连续三年以上按时足额缴费的。
    第八条 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费。
    单位因分立、改制、重组等原因,其退休人员超过在职职工人数30%的,超过部分,单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。
  单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前,应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者,应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。
    第九条 申请门诊规定病种治疗的,单位应将参保人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县(市)、长清区医疗保险经办机构。经核准,发给专用病历和医疗证,并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。
    第十条 经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销;治疗其他疾病的门诊费用,由个人负担。   
    第十一条 定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费,本人可凭医疗保险IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分,其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。
    第十二条  医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查,经专家鉴定已基本痊愈的,回收门诊规定病种医疗证,停止其享受门诊规定病种的待遇。
    第十三条 定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的,由医生开据住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院,但应在三个工作日内补办审批手续。
    第十四条 丢失医疗保险IC卡及补卡期间,参保人住院的,必须到医疗保险经办机构办理住院备案手续,未备案的,其医疗费不予结算。
  参保人补卡后,在定点医疗机构做住院补登记。
  参保人出院时无卡的,医疗费先由个人垫付,待补卡后,到定点医疗机构做补结算。
    第十五条 定点医疗机构在参保人住院时,应核对其医疗保险IC卡。定点医疗机构向患者提供每天的费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时,应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用,应征得参保人的同意。
  参保人住院期间,应随身携带IC卡备查。
    第十六条 患者病愈出院一般不予带药。确需带药的,不得超过七天量。
    第十七条 参保人住院实行首诊负责制,对符合住院条件的,首诊医院必须按规定接收住院,不得借故推诿病人。已经收治住院的病人,因本院设备或技术所限诊治有困难的,要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额。
    第十八条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的,其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。
    第十九条 参保人患同一种疾病,15日之内一般不得重复住院。
    第二十条 需异地转诊转院治疗的病人必须符合下列条件:
    (一)本市限于技术和设备条件不能诊疗的危重疑难病症;
  (二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;
  (三)接诊医院的诊疗水平必须高于本市诊疗水平。
    第二十一条 需异地转诊转院治疗的,应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊,并提出建议,医院医疗保险管理部门填写《济南市基本医疗保险异地转诊转院审批表》,报市医疗保险经办机构同意。
  异地转诊转院治疗的医疗费先由参保人垫付,治疗结束后凭异地转诊转院审批表、住院病历首页和医嘱复印件、出院诊断书、有效费用单据和费用清单向市医疗保险经办机构提出费用申报。经医疗保险经办机构核准后按规定支付。
  未经医疗保险经办机构同意自行转诊转院的,统筹基金不予支付其医疗费。
    第二十二条 凡在外地发生的住院医疗费用,在执行起付标准时,按照国家评定的医疗机构等级确定,未确定等级的,按照我市二级医疗机构的标准执行。   
    第二十三条 常驻外地工作人员、退休人员异地安置的,其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案,并应于到达后一个月内,将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报市医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。   
    第二十四条 常驻外地工作人员的个人帐户金,自备案的次月起,由社会保险经办机构记入社保卡金融账户区。
  异地安置的退休人员,其个人帐户金随基本养老金按月发放。参加省直养老保险的异地安置人员,个人账户金由医疗保险经办机构拨付给单位,由单位发给个人。
    第二十五条 常驻外地工作人员和异地安置的退休人员的门诊规定病种医疗费用,凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单;住院医疗费用,凭病历首页和医嘱单复印件,每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等,由所在单位统一到市医疗保险经办机构审核报销。
    第二十六条 因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的,只能报销其中一所医院的医疗费,如出现多所医院的医疗费单据,必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告,并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院备案手续。病情允许后,应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单。不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者,其医疗费用不予报销。
    第二十七条 参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
  参保人被单位派驻国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区工作期间,照常缴纳基本医疗保险费。其个人帐户计入额,单位缴费部分按50%划入个人帐户,个人缴费全部计入个人帐户。
    第二十八条 常驻外地工作和异地安置人员备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。
  常驻外地工作和异地安置退休人员回本市住院治疗时,按照异地转诊转院的有关规定执行。
    第二十九条 单位初次参保时,其参保人正在住院治疗的,应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。
    第三十条 参保人住院的基本医疗保险待遇,以出院的时间和缴费状态作为结算依据。
    第三十一条 本细则自2002年12月1日起实行。

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