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工伤保险门诊医疗费用联网结算管理的通知

发布时间:2020-07-03  来源:http://www.jcyhr.com/news/598.html

各工伤保险定点医疗机构:

      为进一步加强我市工伤门诊医疗管理,规范我市工伤门诊医疗费用联网结算工作,保障工伤职工的合法权益,保证工伤保险基金安全,根据《工伤保险条例》和《济南市工伤保险医疗管理办法》、《济南市工伤保险定点医疗机构服务协议书》等法规及相关政策,现将工伤保险门诊医疗费用联网结算有关工作通知如下:

一、职工诊治工伤及职业病时须持本人社保卡和《济南市工伤认定结论书》(或《济南市老工伤登记表》),在工伤定点医院采取联网结算方式进行治疗。一般不得进行现金结算。

二、在省参加医疗保险的职工,治疗工伤时,可采取无卡方式进行结算。

其他特殊情况刷卡不能正常结算时,也可采取无卡方式进行结算。

三、定点医疗机构应因伤施治,合理用药、合理治疗、合理收费,合理控制取药量和费用标准,对同一功能主治的药物,每次取药不得超两种,超过规定药量、种类和费用标准产生的费用基金不予支付。

四、定点医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则,开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。

五、定点医院应合理控制检查项目,不得将非工伤部位列入工伤部位进行检查,不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查,不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。

六、2017年1月1日之后新发生并认定的工伤需门诊康复的,应提供劳动能力鉴定委员会出具的《康复确认通知书》。定点医院应有明确的康复治疗方案,病历记录应准确明晰,同时按照门诊康复的协议要求进行费用控制。

七、职工治疗非工伤疾病产生的费用工伤保险基金不予支付。职工工伤复发或者疾病与工伤有因果关系确需治疗的,所产生的医疗费按工伤保险规定执行。工伤复发或者疾病与工伤因果关系发生争议的,需提供劳动能力鉴定委员会出具的工伤复发或者疾病与工伤因果关系鉴定结论。

八、职工治疗工伤需使用目录外药品和诊疗项目时,经治医生应履行告知义务,产生的费用基金不予支付。

九、定点医院为工伤职工取药时,应在药品外包装注明用法用量。

十、定点医院应在每月前5个工作日内上报上月结算报表等资料。经办机构发现不符合工伤保险支付规定的,应于每月10-15日告知。定点医院如有异议,应在3个工作日内做出书面说明。逾期未说明的,视为不合理费用予以扣减。

十一、定点医院如因系统和网络故障等原因不能正常联网结算时,应及时告知工伤保险服务处,同时做好工伤职工的解释工作,疏导其前往其他工伤定点医院就医。

 

 

                                                                                                        济南市社会保险事业中心

 

                                                                                                         二0二0年六月三十日

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